College Burgemeester en Wethouders
Gemeente Gouda
Postbus 1086
2800 BB Gouda Datum
Geacht College,
Hierbij doe ik op basis van art. 4.1 Awb een aanvraag Jeugdhulp t.b.v. Naam invullen
Het betreft Ambulante specialistische behandeling en begeleiding (individuele begeleiding) 15uur per week .
Ook taxivervoerskosten 3 x heenreis, 3 x terugreis naar Instelling gedurende de dagen dat naam invullen het Instelling bezoekt.
In de bijlage is een duidelijk overzicht te vinden van de zorgbehoefte van Naam
Ik verzoek u binnen de wettelijke termijnen het benodigde onderzoek uit te voeren en een besluit te nemen. Daarbij verzoek ik u met klem om een indicatiebesluit te nemen voor de periode bv 6mnd
Hoogachtend :
Naam moeder van de jeugdige:
Datum;……………….
Handtekening………………
Naam vader van de jeugdige:
Datum:…………………….
Handtekening:………….
Naam jeugdige:
Datum:…………………
Handtekening:…………….