College Burgemeester en Wethouders
Gemeente Gouda
Postbus 1086
2800 BB Gouda                                                                                                           Datum

 

Geacht College,

Hierbij doe ik op basis van art. 4.1 Awb een aanvraag Jeugdhulp t.b.v. Naam invullen

Het betreft Ambulante specialistische behandeling en begeleiding (individuele begeleiding) 15uur per week .

Ook taxivervoerskosten 3 x heenreis, 3 x terugreis naar Instelling gedurende de dagen dat naam invullen het Instelling bezoekt.

In de bijlage is een duidelijk overzicht te vinden van de zorgbehoefte van Naam

Ik verzoek u binnen de wettelijke termijnen het benodigde onderzoek uit te voeren en een besluit te nemen. Daarbij verzoek ik u met klem om een indicatiebesluit te nemen voor de periode bv 6mnd

 

Hoogachtend :

Naam moeder van de jeugdige:

Datum;……………….

Handtekening………………

 

Naam vader van de jeugdige:

Datum:…………………….

Handtekening:………….

 

Naam jeugdige:

Datum:…………………

Handtekening:…………….

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *